|
Сахарный диабет и его лечениеВсе пациенты с СД1 должны быть обеспечены препаратами аналогов инсулина человека ультракороткого действия и человеческим инсулином короткого действия для срочного лечения в случае возникновения критических ситуаций. Аналоги инсулина человека длительного действия. Инсулин гларгин и инсулин детемир являются новыми современными аналогами инсулина человека длительного действия. Они имеют более ровный профиль и большую длительность действия, чем традиционные пролонгированные инсулины. Аналоги инсулина человека длительного действия вызывают более предсказуемый эффект с менее выраженной вариабельностью действия, чем НПХ инсулин при введении в разные дни одному и тому же больному. Пока в большинстве стран эти два аналога не получили формального разрешения на использование у детей моложе шести лет. Однако, наш собственный опыт и зарубежные публикации свидетельствуют об их успешном применении в младшей возрастной группе. Инсулин гларгин. Продолжительность действия достигает 24 часов, однако примерно через 20 часов после введения отмечается снижение его концентрации в крови. Тем не менее, почти у всех больных инсулин гларгин вводится однократно с хорошим результатом. В единичных случаях наблюдается жжение в местах инъекции, что связано с кислым pH препарата. Анализ литературных данных восьмилетнего использования инсулина гларгин демонстрирует его эффективность при диабете как 1-го, так и 2-го типа, в том числе при лабильных формах СД1 и при инсулинорезистентности, а также у больных в после операционном периоде (S.Goykhman, A.Drincic, J.C.Desmangles, M.Rendell, 2009). Многочисленные исследования посвящены эффективности и безопасности применения инсулина гларгин у детей и подростков. В 24-х недельном рандомизированном открытом исследовании 175 детей и подростков, разделенных на 2 группы (получавших гларгин – 76 чел. и инсулин НПХ или Ленте – 81 чел. в качестве базисного и инсулин лизпро в качестве болюса) было показано более эффективное снижение уровня гликированного гемоглобина в группе получавшей гларгин, и отсутствие различий в частоте тяжелых гипогликемиях в двух группах (H.P.Chase, S.Arslsnian, N.H.White, W.V.Tambirlane, 2008). При использовании инсулина гларгин у 90 подростков с СД1 доказано также значимое снижение вариабельности гликемии, исследованное в условиях суточного мониторирования гликемии (CGMS) (N.H.White, H.P.Chase, S.Arslsnian, W.V.Tambirlane, 2009). При CGMS исследовании 30 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет, проведенном через 6-8 недель после перевода на инсулин гларгин с НПХ или Ленте, отмечалось значимое снижение частоты асимптоматических гипогликемий без увеличения уровня HbA1c. Инсулин детемир. Обладает дозо-зависимой длительностью действия {T.Heise et al., 2004}. При дозе 0.4 ЕД/кг, длительность действия инсулина составляла 20 часов, при дозе более 0.4 ЕД/кг 22-24 часа. В нашей практике большинство детей и подростков вводят препарат два раза в сутки. Дети первых лет жизни не редко могут быть компенсированы однократным утренним введением инсулина в связи с низкой потребностью в базальном инсулине в ночные часы. Преимущество использования инсулина детемир в терапии детей и подростков с СД1 было продемонстрировано в шестимесячном, мультинациональном, открытом, рандомизированном параллельном исследовании, которое проводилось в 44 центрах 16 стран Европы (K. Robertson, E. Shnonle, Z. Gusev, L. Mordhorstetal, EASD 2004). Целью исследования было сравнение эффективности инсулина детемир и НПХ у детей и подростков с СД1. Инсулины детемир или НПХ вводились 1 или 2 раза в день (в соответствии с режимом терапии до исследования); перед основными приемами пищи вводился аналог инсулина ультракороткого действия аспарт. В исследовании приняли участие 347 детей и подростков. В результате исследования были продемонстрированы следующие преимущества инсулина детемир в сравнении с инсулином НПХ: 1. Лучший контроль гликемии натощак 2. Меньшая вариабельность показателей гликемии натощак у одного и того же пациента, т.е., большая предсказуемость гликемии натощак 3. Значительно меньший риск ночных гипогликемий 4. Меньший ИМТ. В другом рандомизированном, двойном перекрестном слепом исследовании (T.Danne, N.Datz, L.Endahl et al, 2008) у 32 детей и подростков проводилось сравнение концентрации инсулина в крови в течение 16 часов после двух последовательных инъекций инсулина детемир и инсулина гларгин с интервалом в 24 часа. Доза инсулинов составляла 0,4 ед/кг массы. Получено достоверное различие коэффициента вариабельности при использовании двух инсулинов, что указывает на меньшую вариабельность всасывания инсулина детемир и ассоциировано с более предсказуемым терапевтическим эффектом. Т.о., инсулин детемир обладает меньшей вариабельностью действия по сравнению с другими базальными инсулинами. Есть две возможных причины снижения вариабельности действия препарата: так как это растворимый инсулин, не требуется ресуспензирование препарата, а также в месте инъекции не образуются преципитаты {D.RussellJones et al., 2004}. Кроме того, связывание с сывороточным альбумином обеспечивает очень важный буферный эффект, при котором любые изменения скорости всасывания в депо не приводят к немедленному изменению фармакодинамического ответа. В течение многих лет проблема вариабельности инсулинов признавалась, но ее клиническая значимость не вызывала широкого интереса. Вариабельность действия инсулина приводит к непредсказуемым колебаниям уровня глюкозы в крови, повышает риск гипогликемий, ограничивает возможность достижения целевых показателей гликемии, и, в целом, может приводить к снижению мотивации у пациентов {C.L.Brand et al., 2006}. Фармакодинамические исследования показали, что инсулин детемир обладает более предсказуемым сахароснижающим эффектом, чем другие базальные инсулины {T.Pieber et al., 2002}. Предсказуемость действия препаратов инсулина во многом определяет успех аналоговой инсулинотерапии. Важным вопросом является исследование долгосрочной эффективности применения инсулиновых аналогов. Ретроспективный анализ результатов применения инсулина детемир у 105 детей и подростков продемонстрировал значительное достоверное снижение уровня HbA1c, сохранявшееся на протяжении 30 и более мес. наблюдения. При этом отмечено снижение частоты гипогликемий с 7,6/100 пациентолет, на блюдавшееся в 10летний период до использования инсулина детемир, до 4,8/100 пациентолет в течение 30 мес. терапии инсулином детемир (D.Braun, D.Konrad, M.LangMuritano, E.Schoenle, 2008) Глюкометр в Астане - Интернет магазин здоровья ArgoShop.kz. Режимы введения инсулина Выбор режима инсулинотерапии зависит от многих факторов: возраст ребенка, длительность диабета, образ жизни (особенности питания, физические нагрузки, предпочтения семьи и пр.). Наилучшую возможность имитации физиологического профиля инсулина в крови дает базальноболюсная (базисболюсная) концепция: инсулин продленного действия или базальный аналог 12 раза в сутки в сочетании с быстродействующим аналогом перед основными (иногда промежуточными) приемами пищи или постоянная базисная инфузия инсулина с помощью инсулиновой помпы. У некоторых детей в периодчастичной ремиссии удовлетворительный метаболический контроль может поддерживаться только введением пролонги рованного инсулина 12 раза в сутки или только введением короткого или ультракороткого инсулина перед основными приемами пищи. Традиционная инсулинотерапия с введением пролонгированного и инсулина короткого действия 2 раза в сутки в настоящее время в РФ практически не используется в связи с худшими результатами контроля диабета и качеством жизни пациентов. Спорт товары При использовании базальноболюсной схемы введения 40 60% суточной потребности в инсулине должен составлять базальный инсулин, а остальное – ультракороткий инсулин или инсулин короткого действия. При этом доза инсулина средней длительности действия, вводимого перед сном, может коле баться между 30% от суточной дозы инсулина (при использовании в качестве болюса инсулина короткого действия) и 50% (при использовании аналога инсулина человека ультракорот кого действия). При использовании в качестве болюса аналога инсулина человека ультракороткого действия доля пролонги рованного инсулина обычно больше, чем при использовании человеческого инсулина короткого действия, так как вследствие более продолжительного действия последний в определенной степени оказывает еще и базальный эффект. Базисболюсная аналоговая терапия: результаты клинических исследований Многочисленные исследования продемонстрировали клинически значимые преимущества базисболюсной аналоговой терапии в сравнении с интенсифицированной инсулинотерапией традиционными препаратами инсулина у взрослых, а затем подтверждены и у детей. В 26-и недельном, мультинациональном, открытом, рандомизированном, параллельном исследовании сравнивалась эффективность инсулина детемир и НПХ у 347 детей и подростков с СД1 (K.Robertson et al., 2007). Инсулин детемир или НПХ вводился 1 или 2 раза в день (в соответствии с режимом терапии до исследования); перед основными приемами пищи вводился аналог инсулина человека ультракороткого действия аспарт. В исследовании приняли участие 140 пациентов препубертатного возраста и 207 – в период пубертата, с исходными показателями HbA1c 8,8 ± 1,2%, в возрасте 11,9 ± 2,8 года, с ИМТ 19,2 ± 2,8кг/м2, длительностью диабета от 1до 15 лет. Показатели HbA1c снизились на 0,8% и достигли 8,0% у всех пациентов, при этом, средняя групповая разница составила (детемирНПХ)=0,09 {95% ДИ: 0,12, 0,29}. Уровень глюкозы в плазме натощак был достоверно ниже на фоне терапии инсулином детемир, 8,44ммоль/л, в сравнении с инсулином НПХ 9,58 ммоль/л, р=0,022. Интраиндивидуальная вариабельность глюкозы плазмы натощак также была значимо ниже в группе терапии инсулином детемир (3,32ммоль/л) в сравнении с НПХ (4,29 ммоль/л) соответственно, р меньше 0,001. Профили глюкозы плазмы (8 точек измерений) и значения глюкозы плазмы ночью были схожими в обеих группах терапии (р=0,302 и р=0,194, соответственно). Общий риск гипогликемий был одинаковым для инсулина детемир и НПХ (р=0,351), в то время как риск ночных гипогликемий (22:00 – 07:00) был значимо, на 36%, ниже в группе базальной терапии инсулином детемир, чем на НПХ (р=0,011). В конце исследования ИМТ был меньше на инсулине детемир (19,3кг/м2 в ср. с 19,8 кг/м2 на НПХ, р=0,001). Общая безопасность терапии инсулином детемир была такая же, как у НПХ. Таким образом, исследование у детей и подростков с СД1 показало, что сочетание инсулина детемир и инсулина аспарт в базисболюсной терапии позволяет реализовать преимущества каждого препарата и получить более выраженный клинический эффект в сравнении с инсулином НПХ в качестве базальной терапии: достоверно лучшие показатели гликемии натощак, значительно меньшую интраиндивидуальную вариабельность глюкозы натощак, снижение риска ночных гипогликемий и отсутствие увеличения массы тела {K.Robertsonet al., 2004}. Важным аспектом гибкости терапии у детей и подростков является возможность однократного или двукратного дозирования инсулина детемир, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Результаты исследований показывают, что потребность в базальном инсулине в течение суток может варьировать у разных возрастных групп в значительной степени. В частности, у молодых пациентов, в возрасте до 20 лет, потребность в базальном инсулине относительно выше в ночные часы, снижается в поздние утренние часы, и постепенно повышается во второй половине дня {G.Scheiner, B.A.Boyer,2005}. В связи с этим, возможность индивидуального дозирования инсулина Левемир позволяет подбирать базальную терапию в зависимости от потребности данного конкретного пациента в базальном инсулине. Несомненную значимость представляет подтверждение результатов мультицентровых рандомизированных клинических испытаний в условиях повседневной клинической практики. С этой точки зрения актуальность представляют результаты PREDICTIVE™ многоцентрового, наблюдательного исследования в повседневной клинической практике, в которое вошли 241 ребенок в возрасте от 0 до 11 лет и 532 подростка в возрасте от 11 до 18 лет. Основная предпосылка исследования PREDICTIVE™ у детей и подростков с СД – возможность достижения целевого контроля без повышения риска гипогликемий. В результате было доказано значительное улучшение контроля гликемии и снижение риска гипогликемий в обеих возрастных группах. Это исследование позволило сделать вывод, что в отличие от инсулина НПХ инсулин детемир обеспечивает предсказуемый, эффективный контроль гликемии и низкий риск ночных гипогликемий (A.Robinson et al. ISPAD, 2007). Чтобы не допустить перерывов в лечении СД1, чрезвычайно важно у детей и подростков иметь постоянно небольшой запас инсулина в домашних условиях. Поэтому запас инсулина у пациента с диабетом должен составлять не меньше месяца его потребности, в отдельных случаях, при необходимости до 3месячной потребности. При выписке очередного рецепта на инсулин обязательно присутствие пациента. Коррекция инсулинотерапии Суточная доза инсулина. В течение фазы частичной ремиссии суточная потребность в инсулине обычно не превышает 0,5 ед/кг/сут. В дальнейшем в допубертатном возрасте потребность в инсулине составляет в большинстве случаев 0,7 1,0 ед/кг/сут. В период полового созревания потребность может увеличиться выше 1 ед/кг/сут, достигая 1,5 и даже 2 ед/кг/сут. Адекватная доза инсулина – та, при которой удается достичь наилучшего гликемического контроля у данного пациента без риска выраженных гипогликемий, гармоничного физического и полового развития. Инсулин гларгин чаще назначается один раз в день, он может вводиться перед завтраком, обедом или в вечерние часы. Два раза в сутки он вводится иногда при лабильном течении диабета. По нашему опыту, у подростков наиболее эффективным является введение его на ночь, у детей допубертатного возраста часто хороший эффект дает утреннее введение препарата. По имеющимся данным, ночные гипогликемии встречаются намного реже при назначении инсулина гларгин перед завтраком. При переводе на инсулин гларгин во избежание гипогликемий требуется снижение суммарной дозы используемого базального инсулина примерно на 20% с последующей её титрацией. Инсулин детемир чаще назначается два раза в день – перед завтраком и перед ужином или пред сном. Маленьким детям с их невысокой потребностью в ночном базисном инсулине иногда бывает достаточным только утреннее введение инсулина детемир. При переводе с инсулина НПХ начальная доза инсулина детемир не меняется.
Если вы собираетесь приехать на лечение в Израиль, рекомендую предварительно проконсультироваться через наш сайт, для чего перейдите на страничку "Наши услуги".
|
Категория: Статьи наших читателей | Просмотров: 1689 | Добавил: isrchess | Дата: 08.06.2011, 08:35:17
| |
Каталог статей